تست

    ایمیل

    _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    مشخصات بیمار

    شماره پرونده:

    سن: قد: وزن: جنسیت: مردزنخالی

    مجردمتاهلخالی

    تاریخ تولد: //

    محل تولد:

    تعداد اعضای خانواده: ساکن/اهل:

    محل سکونت:

    محل کار:

    شماره تماس:
    _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    مسافرت

    محل آخرین مسافرت: تاریخ آخرین مسافرت: //

    نوع وسیله : قطارهواییوسیله شخصیاتوبوستاکسی /// سایر موارد(توضیحات):
    محل اقامت: منزل شخصیهتل /// سایر موارد(توضیحات):

    سایر مسافرت ها در یک ماه قبل از بروز علـائم:

    1- ---> روز: ماه: محل:
    2- ---> روز: ماه: محل:
    3- ---> روز: ماه: محل:

    بعد از ظهور اولین علـائم مسافرت داشته اید؟
    محل های مراجعه بعد از شروع اولین علـائم با (قصابی/ رستوران/نانوایی/ سوپرمارکت/پمپ بنزین/بانک/باشگاه ورزشی/پارک)

    قصابی: بلهخیرخالی ---->در صورت مراجعه آدرس:

    رستوران: بلهخیرخالی ---->در صورت مراجعه آدرس:

    نانوایی: بلهخیرخالی --->در صورت مراجعه آدرس:

    سوپرمارکت: بلهخیرخالی --->در صورت مراجعه آدرس:

    پمپ بنزین: بلهخیرخالی --->در صورت مراجعه آدرس:

    بانک: بلهخیرخالی --->در صورت مراجعه آدرس:

    باشگاه: بلهخیرخالی --->در صورت مراجعه آدرس:

    پارک: بلهخیرخالی --->در صورت مراجعه آدرس:

    _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    تاریخ شروع اولین علـائم: خالیمعلوم استمعلوم نیست

    اگر پاسخ مثبت است تاریخ شروع ذکر شود: //

    تعداد روزهای بروز علـائم قبل از مراجعه به مرکز:

    یا بیمار در طی 14 روز گذشته به مراکز درمانی/بیمارستانی/سرپایی مراجعه کرده است؟ بلهخیرخالی

    تاریخ مراجعه: //

    مدت زمان بستری از زمان پذیرش: ا
    _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    علـائم و مشخصات بالینی

    ARDS
    بلهخیرمعلوم نیست تایید شده به وسیله (xray) ؟ بلهخیر

    درد مفاصل
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    سرفه
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    conjunctivits
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    اسهال
    بلهخیرمعلوم نیستخالی /// تاریخ شروع اسهال: //

    کوفتگی
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    تهوع
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    استفراغ
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    سردرد
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    درد عضلانی
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    لرز
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    تب
    بلهخیرمعلوم نیست

    میزان درجه حرارت:

    تاریخ روز بالاترین تب: //

    بالاترین درجه حرارت ثبت شده:

    _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    پنومونی
    بلهخیرمعلوم نیستخالی /// تایید شده به وسیله (xray) ؟ بلهخیر

    التهاب ریه
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    آبریزش بینی
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    گلو درد
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    تنگی نفس
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    از بین رفتن یا کاهش حس بویایی
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    از بین رفتن یا کاهش حس چشایی
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    توضیحات(سایر موارد):

    _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    آیا بیمار بستری شده است؟ بلهخیرخالی

    تاریخ پذیرش: //

    تاریخ ترخیص: //

    پذیرش ICU؟ بلهخیرخالی

    تعداد روزهای بستری در ICU ؟

    نیاز به اکسیژن درمانی؟ بلهخیرخالی

    نیاز به انتوباسیون؟ بلهخیرخالی

    نیاز به مکانیکال انتوباسیون؟ بلهخیرخالی

    _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    مشخصات پزشک معرف/معالج

    آیا پزشک معرف با معالج یکی می باشد؟ بلهخیرخالی

    دکتر معرف:

    دکتر معالج:
    _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    سیر بیماری

    بهبودی کاملبهبودی نسبیخالی

    تاریخ بهبودی و ترخیص: //

    عوارض ایجاده شده در بیماری قید شود:

    /// تاریخ فوت:// /// علت فوت:

    اگر به علتی غیر از کرونا فوت شده است دلیل ذکر شود:

    _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    شغل بیمار ذکر شود؟

    آیا در محل کار مبتلا شده است؟ بلهخیرخالی

    _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    آیا فرد با سایر افراد مبتلا به کرونا / موارد مشکوک ارتباط داشته است؟ بلهخیرمعلوم نیستخالی

    آیا فرد با افرادی که علـائم تنفسی داشته اند ارتباط داشته است(در دو هفته اخیر)؟ بلهخیرمعلوم نیستخالی

    _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    تاریخچه بیماری قبلی

    بیماری های زمینه ای: داردنداردخالی

    در صورت مثبت بودن پاسخ:

    _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    بیماری قلبی
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    فشارخون
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    بیماری مزمن ریوی
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    دیابت
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    دیالیز
    بلهخیرمعلوم نیستخالی /// سابقه دیالیز(سال):

    بیماری هموگلوبینوپاتی
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    بیماری نقص سیستم ایمنی
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    بیماری کبدی
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    بیماری های متابولیک
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    بیماری های عصبی
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    اختلـالـات نورولوژیک
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    بیماری کلیوی
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    سابقه هرگونه بدخیمی
    بلهخیرمعلوم نیستخالی

    سابقه اعتیاد
    بلهخیرمعلوم نیستخالی /// به چه نوع ماده:

    یا بیمار داروی خاصی استفاده می کند ذکر گردد؟

    توضیحات:

    _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    سایر ریسک فاکتورها

    آیا بیمار حامله است؟ بلهخیرخالی

    اگر پاسخ مثبت است چند هفته است؟

    آیا بیمار سیگار می کشد؟ بلهخیرترک کرده استخالی

    تعداد نخ در روز: . سابقه مصرف سیگار:

    آیا بیمار الکل مصرف می کند؟ بلهخیرخالی

    آیا بیمار با حیوانات خانگی ارتباط داشته است؟

    _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    پروتکل درمانی

    1 -اوسلتامیوویر+هیدروکسی کلروکین

    2 -اوسلتامیوویر+هیدروکسی کلروکین +کلترا

    3 -وسلتامیوویر+هیدروکسی کلروکین +کلترا+ریباورین

    _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    تست های آزمایشگاهی

    Procalcitonin ؟
    Total protein ؟

    Creatinine ؟
    Red-cell count ؟

    Hematocrit ؟
    White-cell count ؟

    Platelet count ؟
    Hemoglobin ؟

    Absolute neutrophil count ؟
    Absolute lymphocyte count ؟

    Calcium ؟
    Carbon dioxide ؟

    Sodium ؟
    Potassium ؟
    Chloride ؟

    Total bilirubin ؟
    Blood ureanitrogen ؟

    Alanine aminotransferase ؟
    Aspartate aminotransferase ؟

    Glucose ؟
    Albumin ؟

    Creatine kinase ؟
    Lactate dehydrogenase ؟

    Activated partial thromboplastin time ؟
    Serum creatinine ؟

    Fibrinogen ؟
    Prothrombin time ؟

    Anion gap ؟
    Alkaline phosphatase ؟

    Serum ferritin ؟
    C-reactive protein ؟

    Interleukin-6 ؟
    Erythrocyte sedimentation rate ؟

    Hypersensitive troponin ؟
    D-dimer ؟

    _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    یافته های رادیولوژیک(نتایج CT یا ray-X)

    Number of lobes affected

    خالی54321

    دکمه بازگشت به بالا
    آموزش ویرایش کردن اسان پرونده هامشاهده ی آموزش
    +
    بستن
    بستن